تصريح بوفاة أحد الأقارب بنفس السكن

 تصريح
أنا الموقع أسفله،
السيد :  ……….، المزداد بتاريخ : ……… والحامل للبطاقة الوطنية رقم : ………، والساكن بالعنوان  : ………

أصرح وأشهد على أن الهالك والدي المسمى قيد حياته : ………، توفي بتاريخ ……… ، على الساعة ……… زوالا، بالمنزل المتواجد بنفس العنوان.
وبه أصرح وأشهد بصحة المعلومات التي أدليت بها و أتحمل كامل المسؤولية القانونية في حالة ثبوت العكس، ويليه توقيعي مصادق عليه.
………في : ..................
                                                                             إمضاء